92 / 132
zm
107, Nr. 12, 16.6.2017, (1502)
hängig von der Behandlungsfrequenz so zu
bemessen, dass mindestens eine Überprü-
fung des Behandlungsfortschritts durch die
Vertragszahnärztin oder den Vertragszahn-
arzt innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wo-
chen nach der Verordnung gewährleistet ist.
(2) Bei Verordnungen außerhalb des Regel-
falls ist nach vorausgegangenen Heilmittel-
anwendungen kein behandlungsfreies In-
tervall zu beachten.
(3) Insbesondere bei Verordnungen außer-
halb des Regelfalls hat die Vertragszahnärz-
tin oder der Vertragszahnarzt störungsbild-
abhängig eine erneute Diagnostik durchzu-
führen, um auf der Basis des festgestellten
Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der
Therapieprognose und des Therapieziels die
Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere
Maßnahmen einzuleiten.
(4)
1
Begründungspflichtige Verordnungen
sind der zuständigen Krankenkasse vor Fort-
setzung der Therapie zur Genehmigung
vorzulegen.
2
Nach Vorlage der Verordnung
durch die oder den Versicherten übernimmt
die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels
unabhängig vom Ergebnis der Entschei-
dung über den Genehmigungsantrag,
längstens jedoch bis zum Zugang einer Ent-
scheidung über die Ablehnung bei dem
oder der Versicherten.
3
Verzichtet die Kran-
kenkasse auf ein Genehmigungsverfahren,
hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine
erteilte Genehmigung.
4
Sie informiert hierü-
ber die Kassenzahnärztliche Vereinigung.
§ 8 langfristiger Heilmittel-
bedarf
(1)
1
Die Krankenkasse entscheidet auf An-
trag der oder des Versicherten darüber, ob
ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne
von § 32 Absatz 1a SGB V vorliegt und die
notwendigen Heilmittel langfristig geneh-
migt werden können.
2
Ein langfristiger Heil-
mittelbedarf liegt vor, wenn sich aus der
zahnärztlichen Begründung die Schwere
und Langfristigkeit der strukturellen/funk-
tionellen Schädigungen, der Beeinträchti-
gungen der Aktivitäten und der nachvoll-
ziehbare Therapiebedarf der oder des Versi-
cherten ergeben.
(2)
1
Entscheidungen nach Absatz 1 trifft die
Krankenkasse – soweit erforderlich unter
Einbeziehung des Medizinischen Dienstes
der Krankenversicherung (MDK) gemäß
§ 275 Absatz 1 SGB V – auf der Grundlage
- des Antrages der oder des Versicherten,
- der Kopie einer gültigen und gemäß § 12
Absatz 1 Satz 2 vollständig ausgefüllten Ver-
ordnung der Vertragszahnärztin oder des
Vertragszahnarztes; die Original-Verord-
nung bleibt bei der oder dem Versicherten.
2
Entscheidet die Krankenkasse nicht inner-
halb von vier Wochen über den Antrag, gilt
die Genehmigung als erteilt.
3
Soweit zur
Entscheidung ergänzende Informationen
der Antragstellerin oder des Antragstellers
erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis
zum Eingang dieser Informationen unter-
brochen.
4
Die Genehmigung nach Absatz 3
kann unbefristet erfolgen.
5
Eine eventuelle
Befristung kann mehrere Jahre umfassen,
darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.
6
Im
Genehmigungsbescheid müssen zumindest
die therapierelevante Diagnose und die Di-
agnosegruppe/gruppen angegeben wer-
den.
(3)
1
Für Versicherte mit einem genehmigten
langfristigen Heilmittelbedarf können die
dauerhaft notwendigen Heilmittel als Ver-
ordnungen außerhalb des Regelfalls verord-
net werden, ohne dass zuvor der in den je-
weiligen Abschnitten des Heilmittelkatalo-
ges definierte Regelfall durchlaufen werden
muss.
2
Erforderliche Genehmigungen nach
§ 7 Absatz 4 gelten als erteilt.
§ 9 Wirtschaftlichkeit
(1)
1
Vor jeder Verordnung von Heilmitteln
soll die Vertragszahnärztin oder der Ver-
tragszahnarzt prüfen, ob entsprechend dem
Gebot der Wirtschaftlichkeit das angestreb-
te Behandlungsziel auch durch andere The-
rapiemaßnahmen (z.B. Arzneimittel) oder
eigenverantwortliche Maßnahmen der Pa-
tientin oder des Patienten (z.B. Eigen-
übungsprogramm oder Vermeiden von
krankheitsbildbeeinflussenden Gewohnhei-
ten) unter Abwägung der jeweiligen Risiken
qualitativ gleichwertig und kostengünstiger
erreicht werden kann.
2
Dann haben diese
Maßnahmen Vorrang gegenüber einer Heil-
mittelverordnung.
(2)
1
Die gleichzeitige Verordnung mehrerer
unterschiedlicher Heilmittel für dieselbe In-
dikation ist nur dann ausreichend, zweck-
mäßig und wirtschaftlich, wenn durch sie
ein therapeutisch erforderlicher Synergis-
mus erreicht wird.
2
Das Nähere hierzu wird
in den §§ 11 und 12 bestimmt.
§ 10 Ort der Leistungs-
erbringung
(1)
1
Heilmittel können, sofern nichts ande-
res bestimmt ist,
– als Behandlung in der Praxis der Therapeu-
tin oder des Therapeuten oder
– als Behandlung in der häuslichen Umge-
bung als medizinisch notwendiger Hausbe-
such durch die Therapeutin oder den Thera-
peuten gemäß Satz 2 verordnet werden.
2
Die Verordnung der Heilmittelerbringung
außerhalb der Praxis der Therapeutin oder
des Therapeuten in der häuslichen Umgebung
der Patientin oder des Patienten als Hausbe-
such ist nur dann zulässig, wenn die Patientin
oder der Patient aus medizinischen Gründen
die Therapeutin oder den Therapeuten nicht
aufsuchen kann oder wenn sie aus medizi-
nischen Gründen zwingend notwendig ist.
3
Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B.
tagesstrukturierende Fördereinrichtung) al-
lein ist keine ausreichende Begründung für
die Verordnung eines Hausbesuchs.
(2)
1
Ohne Verordnung eines Hausbesuchs
ist die Behandlung außerhalb der Praxis der
Therapeutin oder des Therapeuten aus-
nahmsweise für Kinder und Jugendliche bis
zum vollendeten 18. Lebensjahr oder darü-
ber hinaus bis zum Abschluss der bereits be-
gonnenen schulischen Ausbildung möglich,
die ganztägig in einer auf deren Förderung
ausgerichteten Tageseinrichtung (tages-
trukturierte Fördereinrichtung) unterge-
bracht sind, soweit § 5 Absatz 2 dem nicht
entgegensteht.
2
Voraussetzung ist, dass sich
aus der zahnärztlichen Begründung eine be-
sondere Schwere und Langfristigkeit der
strukturellen/funktionellen Schädigungen
sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitä-
ten ergibt und die Tageseinrichtung auf die
Förderung dieses Personenkreises ausge-
richtet ist und die Behandlung in diesen Ein-
richtungen durchgeführt wird.
92
Bekanntmachungen